其他医疗保险待遇及规定

门诊慢特病医疗保险待遇

（1）门诊慢特病病种范围

尿毒症透析；恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关治疗；器官移植后抗排异治疗；精神病。

对使用雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普、地塞米松（玻璃体内植入剂）眼内注射治疗黄斑病变以及使用特立氟胺治疗多发性硬化症的参保人员，参照门诊慢特病有关政策进行管理。

（2）门诊慢特病待遇

门诊慢特病医疗费用报销不设起付标准，一个医疗年度按住院待遇执行。

临时外出就医人员医疗保险待遇

参保人临时异地就医联网结算的，省内异地就医个人首先自付5%，省外异地就医个人首先自付10%。

异地长期居住人员医疗保险待遇

按规定办理异地长期居住备案的，住院、普通门诊、门诊慢特病享受与参保地就医相同的医保报销比例。

基本医保药品费用报销规定

基本医疗保险用药范围按《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（以下简称《2023年药品目录》）进行管理。《2023年药品目录》收载西药和中成药共3088种，其中西药1698种，中成药1390种。另外，还有基金可以支付的中药饮片892种。基本医疗保险基金支付药品费用时，区分甲类、乙类。

属于《2023年药品目录》范围内的药品，所发生的费用按以下原则支付：

（1）使用甲类药品发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。

（2）使用乙类药品发生的费用，先由个人自付5%，其中部分限定适用范围的药品个人负担10%后，再按照基本医疗保险的有关规定支付。医院自制西药制剂个人先自付费用的5%、中药制剂个人先自付10%后，再按照基本医疗保险有关规定支付。

（3）第四代头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂、青霉素类复方制剂（含β内酰胺酶抑制剂）、三唑类衍生物、胃肠外营养液、肠内营养剂、其他营养剂，中成药中的肿瘤辅助用药等个人自付比例为15%。

（4）药品目录中符合基本医疗保险支付范围的中药免煎颗粒，门诊和住院就医使用时个人先自付15%后，再按基本医疗保险有关规定支付。中药膏方制剂不纳入基本医疗保险支付范围。

以下药品费用不予支付：

（1）使用超出《2023年药品目录》范围外的西药和中成药所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

（2）《2023年药品目录》中所列基本医疗保险基金不予支付的中药饮片目录，药品目录内规定自费的中药饮片所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

（3）不能纳入基本医疗保险用药范围的药品：①主要起营养滋补作用的药品；②部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；③用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；④各类药品中果味制剂、口服泡腾剂；⑤血液制品、蛋白类制品（特殊适应与急救、抢救除外）；⑥国家和省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

诊疗项目费用报销规定

发布日期：2023-07-07 15:23 浏览次数： 2382次字号：[ 大中小 ]

（1）对目录范围内单价在200元以内的诊疗项目，按基本医疗保险政策有关规定执行，超过200元以上的，个人先负担10%后再按基本医疗保险有关规定支付。

（2）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊发生的费用，个人先负担20%，再按基本医疗保险有关规定支付。

（3）普通病房床位费和门急诊简易床位费，按物价部门规定的收费标准进行支付；监护病房（CCU、ICU）和层流病房床位费个人先负担20%，再按基本医疗保险有关规定支付。

（4）采用微创技术治疗、细胞免疫技术治疗、干细胞移植技术治疗、氩氦靶向治疗、立体定向放射治疗（γ-刀、X-刀、质子刀）、人工肝支持系统治疗的项目及其他新技术、新方法等治疗项目，单次治疗费超过5000元的，个人先自付20%治疗费后，再按基本医疗保险有关规定支付。

医疗保险不予支付的诊疗项目范围包括：

（1）服务项目类：

院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费，复印费；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

（2）非疾病治疗项目类：

各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。①治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑； ②口吃，打鼾；③兔唇，鞍鼻； ④对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；⑤脱痣，穿耳，平疣，腋臭；⑥护肤，面膜，倒膜； ⑦冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；⑧洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙；⑨验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器，助行器，各种治疗鞋；⑩各种家用治疗仪器的费用。 各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

预防、保健项目：①各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用；②各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。

各种非治疗性咨询、鉴定费用：①心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；②气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；③中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；④人体信息诊断仪检查费、药浴费；⑤司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。

（3）诊疗设备及医用材料类：

应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪。

各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。①磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；②降压手表、药枕、药垫等；③各种牵引带、拐杖等；④皮钢背心、腰围、钢头颈等； ⑤胃托、护膝带、提睾带等；⑥肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。

本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（4）治疗项目类:

①各类器官或组织移植的器官源或组织源。

②除心脏、肝脏、肺、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

参保人员为亲属或他人无偿提供组织器官供体者，其发生的手术、检查治疗等符合医保支付范围的费用（不含器官组织源费用、器官组织源贮存费用）纳入基本医疗保险支付范围。

③近视眼矫形术。

④音乐疗法，保健性的营养疗法。

⑤戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。

（5）其他:

①各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。②为各类会议提供医疗服务的医药费。③用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。④不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

其他报销规定

（1）医疗保险不予支付范围

应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；在非本人定点医疗机构就医（急诊除外）所发生的医疗费用；不符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；其他按照国家和省规定不属于支付范围的费用。

（2）医疗保险不予支付的医疗服务设施范围

就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；膳食费、营养费；书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

医用耗材费用报销规定

（1）将符合基本医保政策规定的医用耗材纳入支付范围，对单价超过1000元的医用耗材纳入高值医用耗材管理，个人先行自付比例为15%。对单价在1000元以下的医用耗材个人先行自付比例为0%，其中，对集采非中选医用耗材，个人首先自付比例为10%。

（2）对国家和省集中带量采购中选的医用耗材，个人先行自付比例为0%。

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