省直医保异地就医指南

​各省直医保参保单位及参保人员：

近期，省医保局、财政厅下发《关于转发<国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知>的通知》（鲁医保发〔2022〕26号）对跨省异地就医（含住院、普通门诊、门诊慢特病）相关政策进行了调整，调整后的政策内容自2023年1月1日起执行。为方便各省直参保人员准确理解，方便就医，现对大家比较关注的问题统一解答。

一、什么是异地就医联网结算？

答：异地就医联网结算是指省直参保人因故到济南市以外地区（含省内其他各市及外省市）医保定点医疗机构就医，持医保卡（或医保电子凭证）实现联网结算，无需个人垫付费用后再回省医保中心（参保地）报销的情形。

二、省直哪些异地就医费用可以联网结算？

答：省直参保人住院、普通门诊费用均已实现省内跨市及跨省联网结算。省本级门诊慢特病病种包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析、精神病、器官移植抗排异以及使用部分限定药品的黄斑病变和多发硬化，相关费用均可实现省内跨市联网结算，由于目前国家只开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗五个门诊慢特病病种相关治疗费用跨省联网结算，因此省直参保人只有恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异三个门诊慢特病病种可实现跨省联网结算。

三、省直参保人异地就医在哪些医院可以直接联网结算？

答：目前，省直参保人可以在全国开通异地联网结算的所有定点医疗机构实现直接结算。开通跨省异地就医联网结算定点医疗机构的具体名单可通过国家医保服务平台APP或微信小程序中查询。

四、异地就医联网结算需要办理什么手续？

答：我省异地就医备案全面实行承诺制自助备案。免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受。参保人员可在医保服务大厅窗口办理备案；也可通过国家医保服务平台APP及微信小程序、“鲁医保”小程序（在支付宝、微信中搜索）掌上办。

五、怎么办理异地就医备案？

答：（一）掌上办理：参保人可通过“国家医保服务平台APP-异地备案-异地就医备案申请”自助办理备案（仅限跨省异地就医），省内异地就医可通过支付宝或微信小程序中搜索“鲁医保”办理，办理情况可以通过“鲁医保”、“国家医保服务平台”查询。

（二）现场办理：通过省医保局政务服务大厅窗口办理（C20号窗口）。咨询电话0531-81286762。

（三）备案变更：通过国家医保服务平台APP办理的长期异地就医备案满6个月以上后需要变更备案的，可通过国家医保服务平台APP-备案记录查询-关闭备案，再重新办理新备案即可。通过鲁医保、经办窗口等途径办理的，变更备案可通过“鲁医保”-我要办事-撤销异地就医备案，进行撤销备案。

说明：国家医保服务服务平台APP和国家异地就医备案微信小程序里，备案类型为“异地长期居住人员”和“其他跨省临时外出就医人员”。“其他跨省临时外出就医人员”同我省的“跨省临时外出就医人员”。

六、异地就医联网结算享受怎样的待遇？

答：异地就医人员分为异地长期居住人员和临时外出就医人员。

（一）异地长期居住人员。全面实行承诺制自助备案。异地长期居住人员办理登记备案，备案时不设终止日期，长期有效；未在备案地发生医疗费用的，可随时变更或取消备案；在备案地发生医疗费用的，变更备案或取消备案的时限为6个月。办理了长期异地居住备案的参保人员，在备案地联网医疗机构持卡（码）就医直接结算医疗费用，医保待遇与在参保地就医相同，不降低报销比例。

（二）临时外出就医人员。临时外出就医人员备案不再设置有效期，备案后可在就医地就医并享受异地就医直接结算服务，且不影响参保地就医及医保待遇。异地长期居住人员、临时外出就医人员备案后，因故申请终止备案，但终止备案前已办理异地入院手续的，办理出院结算时可直接联网结算。参保人临时异地就医联网结算的，省内异地就医个人首先自付5%，省外异地就医个人首先自付10%。

特别提示：（一）跨省临时外出就医人员自助开通异地就医直接结算服务备案有效期内可多次就诊，且不影响参保地就医。（二）省内异地临时外出就医人员无需办理备案手续，持医保卡（医保电子凭证）直接联网结算。不影响参保地就医。（三）跨省及省内异地就医均无定点医疗机构等级和家数的限制。

七、如何补办异地就医备案？

我省允许补办异地就医备案。补办异地长期居住备案的，备案起始日期自补办备案之日最多可往前提前5日；补办临时外出就医备案的，备案起始日期不受限制。参保人异地就医出院结算前完成异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人办理医疗费用异地联网结算；参保人异地就医出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请手工报销。

八、无法联网结算的异地就医费用怎么报销？

答：省直医保参保人异地就医时无法联网结算的，可申请手工报销，办理流程如下：

住院病人须持医院收费有效票据，费用清单，出院记录（诊断材料）。属于意外伤害情形的，须提供病历复印件、第三方赔付材料（或个人书面承诺书）；门诊（含普通门诊、门诊慢特病）病人须持医院收费有效票据，费用清单。

（二）省医保中心受理审核，材料齐全的10个工作日内办理完结。对材料不全的，一次性告知需补齐的材料。

（三）省医保中心按规定审核结算后，将报销医疗费用拨付至参保人员社保卡（金融区）。

九、办理“异地长期居住人员”备案后，确需返回参保地就医的如何办理？

答：（一）异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医的，通过提交备案就医地户籍证明、居住证或单位工作证明等材料，可享受与参保地同等的医保待遇。

（二）异地长期居住人员备案未满6个月且未提供上述有关证明材料、或单纯采用个人承诺方式办理长期异地居住人员备案需返回参保地就医的，按“临时外出就医人员”医保待遇政策执行。

（三）备案超过6个月的，可申请终止原长期异地就医备案，返回参保地就医的，享受与参保地同等医保待遇，到其他统筹区就医的，可根据实际就医需求重新办理异地就医备案。

山东省医疗保险事业中心

2023年1月11日

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